Заболевания




Паразиты

Принципы организации и проведения лабораторных исследований на паразитарные болезни


Ежегодно на территории Российской Федерации регистрируется свыше одного миллиона человек больных гельминтозами и кишечными протозоозами. Свыше 270 видов паразитов (гельминтов, одноклеточных простейших) могут вызывать заражение людей паразитарными болезнями. Важность качественной лабораторной диагностики паразитарных болезней определяется во многом разнообразностью их клинической картины, а также нередки случаи латентного, субклинического течения. 

Медицинским учреждениям, вне зависимости от подчиненности и форм собственности, осуществляющих на базе клинико-диагностических лабораторий и других испытательных лабораторных центров обследование населения на паразитарные болезни для правильной и эффективной диагностики необходимо организовывать эти исследования в соответствии с действующими нормативно-методическими документами:

  • СП 3.1/3.2.1379 -03СП «Общие требования по профилактике инфекционных   и паразитарных заболеваний»;
  • СП 1.3.2322-08  «Безопасность работы с микроорганизмами  III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней»;
  • СанПиН 3.2.1333-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации»;
  • СП 3.4.1328 -03 «Санитарная охрана территории Российской Федерации»;
  • СП 3.2.1317-03 «Профилактика энтеробиоза»;
  • МУК  4.2. 735–99«Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов»;
  • МУК  3.2. 987–00 «Паразитологические методы диагностики малярии»;
  • МУ 3.2.1173-02 «Серологические методы лабораторной диагностики паразитарных заболеваний»;
  • МУ 3.2.1756-03 «Эпидемиологический надзор за паразитарными болезнями»;
  • МУ 3.2.1880-04 «Профилактика дирофиляриоза»;
  • МУ 3.2.1882-04 «Профилактика лямблиоза»;

Качество и уровень выявляемости возбудителей паразитарных болезней при лабораторной диагностике зависят от профессиональной подготовки и опыта врачей и лаборантов лабораторного звена, а также от правильного забора материала и выполнения соответствующих методов исследования.

Для выявления возбудителей паразитарных болезней применяются: - прямые паразитологические методы, когда возбудитель (гельминты, их фрагменты, яйца и  личинки  гельминтов, цистные и вегетативные формы простейших) выявляются непосредственно в исследуемом биоматериале (кал, дуоденальное содержимое, моча, кровь, послеоперационный материал, содержимое язв и т.п.), и непрямые паразитологические методы к которым относятся серологические (иммунологические) методы исследования, когда определяют выработку специфических антител организмом инвазированного человека в ответ на внедрение того или иного антигена (паразита).

При использовании в диагностике паразитологических методов исследования учитывается локализация паразитирования возбудителя в организме человека, от этого будет зависеть не только метод исследования, но правильный забор биоматериала, в котором вероятнее всего обнаруживается возбудитель. Например, кишечные гельминты, паразитирующие в просвете кишечника (аскариды, власоглав, тенииды, стронгилоиды, трихостронгилоиды) выявляются при исследовании кала. Но учитывается и специфика выделения яиц гельминтом, так кишечный гельминт – острица, откладывает яйца на перианальных складках, поэтому исследуется соскоб (отпечаток) с перианальных складок, в кале яйца остриц можно обнаружить только при высокой интенсивности инвазии. Этот же метод соскоба (отпечатка) с перианальных складок применяется при определении онкосфер кишечных цестод – тениид, т.к. онкосферы из члеников в просвет кишечника не выделяются (матка у паразита в каждом членике «закрытого типа»), а остаются на перианальных складках в момент выхода члеников из ануса, в то же время сами членики можно выявить при исследовании кала. У цестоды – широкий лентец яйца и членики обнаруживаются в кале, т.к. в каждом членике матка выделяет яйца через выводное отверстие в просвет кишечника. Яйца возбудителей, паразитирующих в желчных протоках печени (описторх, клонорх, фасциола) обнаруживают при исследовании дуоденального содержимого (желчи) и кала. Личинки стронгилоид, паразитирующих в 12-и перстной кишке можно обнаружить и в дуоденальном содержимом, и в кале. Мокроту исследуют при подозрении на паразитирование легочных гельминтов (парагонимусы, метастронгилоиды). В моче могут быть обнаружены яйца возбудителя мочеполового шистосомоза. Кишечные патогенные простейшие – лямблии выявляются при исследовании кала, дуоденального содержимого; дизентерийные амебы, балантидии и криптоспоридии при исследовании кала.

Применяются при паразитологической диагностике исследования кала: - метод толстого мазка под гигроскопическим целлофаном по Като, - методы обогащения - седиментации (уксусно-эфирной, формалин-эфирной) и  флотации, для выявления таких возбудителей как ооцисты криптоспоридий используется метод окрашенных мазков по Циль-Нильсену; для определения пневмоцист исследуют окрашенные мазки мокроты и т.д.. Все перечисленные методыизложены в нормативном документе:МУК  4.2.735–99  «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов».

Непрямые методы, в основном это серологические исследования на определение антител к антигенам гельминтов и простейших. На сегодняшний день из серологических методов исследования широко применяется иммуноферментный метод и реже метод непрямой гемагглютинации на гельминтозы: эхинококкоз, трихинеллез, описторхоз, токсокароз и протозоозы: токсоплазмоз, лямблиоз, трихомониаз. Для некоторых тканевых гельминтозов серологические методы являются основными (эхинококк, токсокара, трихинелла), т.к. при заражении в организме человека развивается личиночная стадия гельминта, паразитирующая в тканях, которая ни с какими экскриметами не выделяется. Детально эти методы изложены в нормативном документе: МУ 3.2.1173-02 «Серологические методы лабораторной диагностики паразитарных заболеваний»;

Очень большое значение для организации достоверной диагностики имеетправильно организованный забор материала на исследование.

Забор и доставка крови на серологические исследования для опредения антител к антигенам паразитов.

Кровь у пациента забирается в процедурном кабинетелечебного учреждения из вены, натощак, объемом 3-5 мл (у ребенка до 2 мл) в стерильную пробирку без добавления консервантов. Доставляется кровь на исследование в день забора крови, в стерильной пробирке закрытой крышкой, в вертикальном положении. Нельзя перегревать и замораживать. Допускается доставка сыворотки крови (если есть возможность получения сыворотки крови в лабораторных условиях) без добавления консервантов. Сыворотка доставляется в день забора крови из вены у пациента или на следующий день после забора крови при условии хранения сыворотки не более 1 суток в холодильнике при температуре + 20  - +40 С. Замораживание крови допускается только в лабораторных условиях и однократно.

Забор и доставка биологического материла в лабораторию для исследования на кишечные гельминтозы и протозоозы

Фекалии. Доставляется на исследование кашицеобразный или оформленный кал в день дефекации (желательно утренний). При «тугом» кале или запорах желательно подготовить пациента и кал собрать для исследования после приема слабительных с учетом противопоказаний. Нельзя применять красящие кал пищевые продукты и лекарственные препараты (свекла, активированный уголь и т.д.)

Утренний кал без примеси мочи собирается в чистую, сухую стеклянную или пластиковую посуду (посуду можно вымыть и ополоснуть горячей водой в домашних условиях),  объемом не менее одной чайной ложки. При этом объем должен быть взят из разных частей кала (начальных, средних и последние вышедших из прямой кишки).

Доставляют также в лабораторию подозрительные включения из кала (подвижные и неподвижные). Вечерний кал также можно собрать в чистую, сухую стеклянную или пластиковую посуду, но при условии хранения, до доставки в лабораторию, в холодильнике при  температуре + 20 - +40 С  не более 6-8 часов. Для исследования на простейшие (лямблии) кал должен быть доставлен утренний и в день дефекации.

Более длительное хранение кала после дефекации – до 2-х суток допускается при условии забора материала в консервант.При диагностике на простейшие лучше поместить кал в консервант Турдыева (1 часть кала размешать в 2-3 частях консерванта); для диагностики только на яйца, личинки  гельминтов можно использовать консервант - раствор Барбагалло в тех же соотношениях. Хранить кал в консерванте до доставки в лабораторию необходимо в сухом, тёмном, прохладном месте.

Кал, для диагностики кишечного амебиаза должен быть доставлен в лабораторию на исследование в стерильной посуде не позднее 15-20 минут после дефекации. При невозможности быстрой доставки - свежий кал (сразу после дефекации) должен быть помещен    в стерильную посуду, в консервант Турдыева (1 часть кала размешать в 3 частях консерванта) и доставлен в лабораторию.

Перианальный соскоб(отпечаток) – заранее подготовленными  глазными палочками с нанесенным липким клеевым слоем у пациента с перианальных складок вокруг ануса делается отпечаток, при этом пациент не должен подмываться вечером и утром перед забором перианального соскоба (отпечатка). Палочки помещают в пронумерованные пробирки или специальные штативы и доставляют в лабораторию на исследование

Мокрота после откашливания (не слюна и не слизь из носоглотки!) доставляется в стерильной посуде и исследуется только свежевыделенная.

Моча утреннего сбора (все порции до обеда) доставляется в чистых сухих банках с крышками, не хранится, исследуется сразу после доставки.

Дуоденальное содержимое (желчь) – доставляется в химических или центрифужных пробирках закрытых крышками. Порции А и В исследуются на простейших (лямблии) и личинок (стронгилоид), порция С на яйца печеночных гельминтов (описторх, клонорх, фасциола).

Прописи приготовления консервантов, клея для соскобов, химреактивов и красок для проведения методик исследования см. в МУК 4.2.735 –99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов».

Кровь  на кровепаразитов  (малярийные плазмодии, лейшмании, филярии)– исследуется периферическая кровь, которая отбирается из пальца обычным гематоскопическим методом и из полученной крови на предметных обезжиренных новых и стерильных стеклах готовится микропрепарат «тонкий мазок» и «толстая капля». Высушенные на воздухе микропрепараты доставляются в лабораторию для специальных методов окраски и паразитологического исследования. Либо пациент направляется в лабораторию, где одновременно будет произведен забор крови из пальца, подготовлены микропрепараты и проведено паразитологическое исследование. Забор крови, методы приготовления микропрепаратов и методы исследования проводятся в соответствии с нормативным документом: МУК  3.2. 987 –00 «Паразитологические методы диагностики малярии».

Все возбудители гельминтозов по своей патогенности (опасности) относятся к IV группе, кроме возбудителей эхинококка альвеолярного, эхинококка гитадиозного и трихинеллеза, которые относятся к IIIгруппе патогенности. Простейшие, возбудители малярии, кишечного и мочеполового шистосомоза, висцерального лейшманиоза и трипаносомозов относятся к III группе патогенности, остальные возбудители протозоозов человека относятся к IVгруппе. Для снижения риска внутрилабораторных заражений у работающих в лаборатории соблюдение требований безопасности при работе с объектами и материалами, содержащими или подозрительными на содержание ПБА III– IV групп должно осуществляться во всех испытательных лабораториях (подразделениях), выполняющих исследования на паразитарные болезни в соответствии с нормативным документом СП 1.3.2322-08«Безопасность работы с микроорганизмами  III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней». Кроме организации режима работы лаборатории, соответствующего режиму безопасности при работе с ПБА III– IV групп патогенности в лаборатории, выполняющей паразитологические исследования должен быть организован внешний и внутренний контроль не только за безопасностью работы, но и качествомвыполняемых исследований.