Заболевания




Инфекционные

Дизентерия Флекснера


Что это за дизентерия - дизентерия Флекснера и какие еще бывают дизентерии? В Москве, как и в России в целом, в настоящее время встречаются две основные формы дизентерии – дизентерия Зонне и дизентерия Флекснера, получившие свои названия в честь бактериологов, открывших этих возбудителей. Первая дизентерия «очень любит» молоко и молочные продукты, такие как сметана, творог и кефир, а также различные фруктовые компоты собственного приготовления, в которых ее возбудитель (шигелла Зонне) быстро размножается. Дети тоже любят и часто едят эти полезные продукты. Здесь-то и «пересекаются» пути распространения дизентерии Зонне и пищевые предпочтения детского населения, особенно дошкольников, которые болеют этой дизентерией чаще других.

Иное дело дизентерия Флекснера. В отличие от своей заразной подруги шигеллы Флекснера «обожают» воду, которая загрязняется выделениями больных. Не случайно, что эта дизентерия наиболее широко распространена на территориях нашей и зарубежных стран с плохим водоснабжением населения, например, в республиках среднеазиатского региона.

С чем же связана такая избирательная «любовь» дизентерии Зонне и Флекснера? Да, конечно же, с биологическими особенностями их возбудителей. Например, шигеллы Зонне, хотя и относятся к болезнетворным бактериям, тем не менее степень их болезнетворности не велика. Чтобы заболеть дизентерией Зонне, тем более в форме тяжелого пищевого отравления, взрослому человеку (на детях подобные эксперименты не проводятся) необходимо проглотить 108 или 100 млн. микробных клеток ее возбудителя.

В то же время известно, что в 1 г выделений больного этой дизентерией содержится лишь 106 (1 млн.) микробных клеток. И потому не сложный расчет показывает, что для заражения взрослому человеку потребуется проглотить 100 г выделений. Реальность подобного казуса трудно себе представить даже применительно к психически больным и, менее всего, применительно к нормальным людям.

Дизентерия Зоне любит молоко

Как же шигеллы Зонне находят выход из такого, казалось бы, безвыходного положения, чтобы заразить человека. Легко! Они компенсируют недостаток болезнетворности способностью очень быстро размножаться в пищевых продуктах жидкой и полужидкой консистенции.

Молоко, молочные продукты, компот – ничего более подходящего и не придумаешь.

В борьбе за выживание шигеллы Зонне хорошо вооружены. Чтобы успешно бороться с враждебной микрофлорой, содержащейся в молоке и молочных продуктах (лактобактерии и др.), они выделяют антибиотикоподобные вещества (колицины) и успешно расправляются со своими врагами. Помимо этого, они уникальны в своей способности выживать и размножаться в молочнокислых продуктах, которые другим бактериям «не по зубам».

Шигеллы Флекснера этими свойствами не обладают, да они им и не нужны. Этот возбудитель имеет свою собственную экологическую нишу и благополучно существует в теснейшей привязанности не к молоку, а к воде, а без воды человеку «ни туды, и не сюды».

Вполне оправдано признанное сегодня научное представление о дизентерии Зонне как, главным образом, о «пищевой дизентерии» и о дизентерии Флекснера как о преимущественно «водной дизентерии». Кстати говоря, единственный источник инфекции и при дизентерии Зонне, и при дизентерии Флекснера – только больной человек, от него и происходит заражение окружающих. Животные дизентерией не болеют.

Из-за низкой болезнетворности возбудители дизентерии Зонне практически не способны заражать человека водным путем, а как же это удается шигеллам Флекснера? Объясняется это просто. В отличие от мало заразных шигелл Зонне возбудители дизентерии Флекснера относятся к числу одних из самых болезнетворных кишечных бактерий. Как показано в опытах на добровольцах, чтобы заразить взрослого человека, достаточно всего лишь 200 микробных клеток этих возбудителей. Для заражения детей, понятно, требуется в 5-10 раз меньшая заражающая доза.

Болезнетворность шигелл Флекснера превышает заразность шигелл Зонне в 5-500 тысяч раз. Именно поэтому, даже не обладая способностью размножаться в воде (как и все другие возбудители дизентерии), и несмотря на значительное снижение их концентрации в результате разведение водой, эти шигеллы продолжают циркулировать в водной среде в заражающих человека микробных дозах и вызывать заболевания.

Кстати говоря, единственным источником заразы и при дизентерии Зонне, и при дизентерии Флекснера является только больной человек, от него и происходит заражение окружающих, загрязнение воды и пищевых продуктов. Животные дизентерией не болеют.

Вспышка дизентерии Флекснера. Читателю предлагается вместе с авторами этой публикации разобраться в причине возникновения эпидемической вспышки. Вспышка возникла среди дошкольников, посещающих один из московских детских центров образования. Она продолжалась со 2 по 9 декабря 2006 г. Пострадали 17 человек (13 больных и 4 бактерионосителя), в том числе 14 детей и 3 взрослых сотрудников центра.

Центр образования. Находится в типовом 2-этажном здании. Обеспечен централизованным водоснабжением и канализацией. Имеет бассейн. Медицинское обслуживание детей осуществляется врачом 1 раз в неделю и медицинской сестрой ежедневно. Центр обслуживают 28 сотрудников. Медицинские книжки представлены на 24 из них. Предварительные и периодические медицинские осмотры пройдены в полном объеме, имеются сведения об обучении персонала по гигиенической программе.

Пищеблок по набору помещений (один цех, разделенный перегородкой высотой в 1 метр) предназначен для работы на полуфабрикатах высокой степени готовности, однако для приготовления пищи используется также и сырье. Технологическое и холодильное оборудование находится в удовлетворительном рабочем состоянии.

На пищеблоке работают всего лишь 2 сотрудника, повар и кладовщик, который никакого отношения к приготовлению пищи не имеет. Налицо очевидный недостаток персонала.

Размещение детей. Списочный состав детей в центре насчитывает 114 человек. Функционируют 5 детских групп: подготовительную группу (дети в возрасте 6 лет) посещают 24 ребенка; старшую (5 лет) – 25; среднюю (4 года) – 23; 2-ую младшую (3-4 года) – 24 и 1-ую младшую (2-3 года) – 18 детей. Центр работает 5 дней в неделю Все группы только дневного посещения.
Питание 4-разовое: завтрак в 8.00 - 8.15; 2-ой завтрак в 9.45 - 10.15; обед в 11.45 – 12.35 и полдник – в 14.50 – 15.10. При первом знакомстве с меню питания детей сложилось впечатление, что оно было одинаковым для всех без исключения детей.

Заболеваемость. Во время вспышки пострадали 17 человек. Большинство клинически ярких заболеваний возникло среди детей. Первые заболевания начали появляться с полудня и во второй половине дня в субботу, 02.12.06, и еще несколько случаев - в первой половине дня в воскресенье, 03.12.06. Случаи бактерионосительства были выявлены позднее бактериологичеким методом.

К нашему удивлению заболевания среди детей, несмотря, казалось бы, на одно и то же меню питания во всех группах, возникли лишь в 4-х из 5 детских групп: 5 случаев - в подготовительной группе, 6 – в старшей, 1 – в средней и еще 2 – во 2-ой младшей группе. И, как это не парадоксально, ни одного случая не появилось в 1-ой младшей группе, в которой воспитывались самые маленькие и самые восприимчивые к дизентерийной инфекции дети в возрасте 2-3 лет.

Почему же так произошло? Правильный ответ на этот вопрос является, ключевым для понимания причины и условий, способствовавших возникновению вспышки. Попытаемся, прежде всего, установить предварительный клинический диагноз болезни.

Клиническая картина болезни. Заболевания протекали тяжело, по типу тяжелого пищевого отравления. В нескольких случаях из-за крайне плохого состояния детей потребовалась их срочная госпитализация «по скорой помощи». Болезнь начиналась с симптомов общей интоксикации (отравления) организма. Появлялись боли в животе, головная боль, озноб. Температура тела повышалась до 39.5-400С. Отмечалась многократная рвота, сопровождавшаяся сильной слабостью, бледностью кожных покровов, полубессознательным, обморочным состоянием детей. Присоединялся многократный, жидкий стул, вначале обильный, а затем скудный (ректальный плевок), в ряде случаев с примесями крови и слизи. Сохранялись схваткообразные, спастические боли в животе, ложные позывы на дефекацию и тенезмы.

Диагностика. Постановка правильного клинического диагноза возникших заболеваний больших трудностей не представляла. Понятно, что из трех наиболее распространенных в настоящее время пищевых токсикоинфекций или пищевые отравлений (сальмонеллез, дизентерия Зонне и дизентерия Флекснера), сопровождающихся резким повышением температуры тела, речь идет, несомненно, о дизентерии Флекснера, учитывая наличие крови и слизи в стуле больных, а также характерных для этой инфекции «ректального плевка и тенезмов. Позже этот диагноз был подтвержден лабораторно, выделением одного из трех самых вирулентных возбудителей дизентерии Флекснера, S. flexnery 1b из стула больных и бактерионосителей.

Вопросы. Тем не менее оставалось не понятным, каким же образом этот возбудитель попал в детское учреждение? Кто занес его и умудрился заразить пищевой продукт и детей? Какой пищевой продукт? Когда, наконец, это произошло? С чего же начать, чтобы правильно ответить на эти важнейшие вопросы?

Начнем с установления даты заражения. Как упоминалось, первые заболевания у детей появились не во время пребывания в центре, а уже позже, дома ближе к полудню или чуть позднее в субботу, 02.12.06. Заведомо зная продолжительность минимального инкубационного периода при дизентерии Флекснера (не зря же мы так старались установить правильный диагноз болезни), протекающей в виде пищевого отравления, который длится немногим более суток, очевидно, что заражение произошло где-то в первой половине дня, накануне возникновения вспышки, в пятницу, 01.12.06.

Заразный продукт. Ну, а теперь попробуем найти и сам зараженный продукт. Для этого ознакомимся с меню питания детей, узнаем, что они ели в пятницу, 1 декабря 2006 г.

ЗАВТРАК ЗАВТРАК 2 ОБЕД ПОЛДНИК
Мандарин Напиток витаминизи- Борщ на мясном бульоне Винегрет с расти-
Мюсли фрук- рованный со сметаной тельным маслом
тово-ягодные Суфле из отварного мяса, Рыба, запеченная
Молоко вита- запеченное в молочном соусе
минизирован. Соус молочный Чай с сахаром
Кофейный на- Морковь, тушенная в мо-
питок с молоком локе с зеленым горошком
Компот из сухофруктов

Казалось бы, все продукты для детей всех без исключения групп одинаковые и найти альтернативный, зараженный продукт невозможно, его просто не существует. При глубоком же эпидемиологическом расследовании было установлено, что таким альтернативным продуктом, который употребляли дети 4-х заболевших групп, и не употребляли дети лишь одной, не заболевшей группы (внутренний контроль), является «напиток витаминизированный», который готовился из детской питьевой воды с добавлением концентрата напитка «Золотой шар».

Этот напиток регулярно, через день (в частности, 01.12.06) подавался детям 4-х групп на 2-ой завтрак с 10.00 до 10.15 утра. Самые же маленькие дети 1-й младшей, «контрольной» группы вместо инфицированного витаминизированного напитка получали безопасный фруктовый сок.

Последняя до начала вспышки выдача «напитка витаминизированного» детям лишь 4 пострадавших групп пришлась как раз на второй завтрак в пятницу, 01.12.06, что полностью соответствует нашим расчетам конкретной даты и времени заражения детей.

После этого было установлено, что способ приготовления напитка, практикуемый в пострадавшем центре, не соответствал рекомендациям технологической карты. К его приготовлению привлекались многие сотрудники. При этом вполне реально «мог сработать и сработал» вездесущий фактор грязных рук персонала.

Источником инфекции оказалась неопрятная няня средней группы, продолжавшая работать, несмотря на заболевание, и принимать участие в приготовлении напитка, что и послужило причиной возникновения эпидемической вспышки дизентерии Флекснера.

Работники детских дошкольных учреждений должны работать с чистыми руками. В этой простейшей истине заключается гарантия обеспечения надежной защиты детей от дизентерии Флекснера и других кишечных инфекций.

По материалам журнала «СЭС. Информация по тел. 508-3383.